宫外孕为妇科急症，患者大多处于失血性休克状态。硬膜外麻醉可进一步加重循环功能失衡，仅可用于少数出血量较少的病例中。对于多数患者，出血量在800ml以上，选择对循环干扰小的全麻药，实施气管内插管全麻较为安全，但是，气管内插管常引起插管应激反应及呼吸道并发症。为了解决这些问题，英国医生Brain于1981年发明了喉罩，应用于临床，取得了较好的效果。我们将喉罩全麻用于宫外孕手术，并与硬膜外麻醉和气管内插管全麻进行比较，现总结报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料选择宫外孕行剖腹探查术患者30例，年龄25～40岁，体重45～65kg，无重要脏器疾患。其中10例患者，术前估计出血量<800ml，血压>90/60mmHg，心率<100次/min，睑结膜无苍白，实施硬膜外麻醉为A组;术前估计出血量>800ml，血压≤90/60mmHg，心率>100次/min，睑结膜苍白的宫外孕患者20例，随机分为两组，每组10人，实施气管内插管全麻组为B组，实施喉罩通气全麻组为C组。
1.2方法全部病例首先开放一条较大的上肢静脉通路，用以补液输血抗休克，同时连接心电监护仪，动态观察BP、HR、SpO2、ECG。A组:选L1～2椎间隙穿刺成功后，向头端置管3～5cm，固定。先给2%利多卡因试验剂量5ml，测出麻醉平面后，根据血压和麻醉平面酌情追加维持量3～10ml不等。B组:静注氟芬合剂2ml，咪唑安定0.1mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，司可林100mg诱导行气管内插管，接呼吸机，静注维库溴铵4～6mg，吸入0.8%～1.5%异氟醚维持麻醉。诱导时血压下降较诱导前明显者，静注多巴胺维持血压。C组:用1%丁卡因喷雾进行充分的口咽部表面麻醉，静注氟芬合剂1～2ml，咪唑安定0.04～0.08mg/kg，使病人处于嗜睡状态，嘱病人张嘴，置入喉罩，检查喉罩位置正确，不漏气，接呼吸机，静注依托咪酯0.1～0.2mg/kg，使患者入睡，静注维库溴铵4～6mg，吸入0.8%～1.5%异氟醚维持麻醉。
2结果
A组有2例在手术开始前出现血压下降，心率增快;有2例在探查腹腔时出现血压下降，心率减慢<55次/min;有3例术中出现血压下降，心率增快。8例在腹腔冲洗时有不同程度的牵拉疼痛、烦躁，需加用辅助药，有的给辅助药后仍然很痛苦。
B组:麻醉诱导时都有不同程度的血压下降，心率增快，其中有6例血压下降较诱导前明显，需静注多巴胺维持血压，插管时，心率增快，血压不升高。术中随着输血补液止血，血压逐渐回升，心率减慢。拔管时，病人躁动，血压上升，心率增快。有2例，术后随访时有声音嘶哑。
C组:麻醉诱导及放喉罩时，血压、心率同诱导前比无明显变化。整个手术过程中，血压心率变化的趋势是:随着输血补液及止血，血压逐渐回升，心率逐渐减慢。拔喉罩时，病人的反应小，没有屏气，血压心率没有明显变化。
全麻组，术中随着休克的纠正，适当加深麻醉，在清除积血及腹腔冲洗时，患者无躁动，肌松效果良好，术后随访无不良记忆。
C组与B组相比，麻醉诱导药量明显减少。术毕检查，各组出血量平均为:A组700ml/人，B组2400ml/人，C组2500ml/人。
3讨论
宫外孕腹腔内出血患者多处于不同程度的失血性休克状态。硬膜外麻醉时，因交感神经被阻滞，麻醉区域内的血管扩张导致血管床容积与血容量的平衡失调而干扰循环［1］。休克时动脉压的维持在很大程度上依赖外周血管收缩，这一代偿机制若遭受抑制，可致难以恢复的低血压危及病人生命。有的失血病人正处于休克代偿期，尽管血压“正常”，但血容量已明显减少，即使硬膜外腔应用小剂量局麻药也可引起血压下降，甚至心跳骤停。
宫外孕患者应慎用硬膜外麻醉。只限手术前估计失血量在800ml以下，并经抗休克治疗血压维持正常的患者。气管内插管麻醉时，由于置入喉镜、显露声门、气管插管和套囊充气等操作引起反射性血压升高和心率增加等，统称为“插管应激反应”，广为临床所见［2］。迄今尚未发现一种十分有效的控制手段［1］。为减轻这一应激反应，常需要在较深的麻醉状态下完成气管插管。宫外孕失血性休克患者，心脑肾供血已受影响，较深的麻醉诱导和插管应激反应可增加患者在气管插管时发生意外的危险。另外，气管插管能引起从唇到气管各部位的损伤，导致术中、术后呼吸道并发症。
喉罩刺激小，不引起呛咳、浅麻醉下可耐受;喉罩通气道插入与拔出时，心血管反应小，术后并发症少;喉罩操作简便，适用于初学者以及急救时应用［1］。喉罩通气下全麻循环稳定，减少心肌耗氧，减少呼吸肌做功，并保证充分供氧，对于休克病人有益，是宫外孕手术的最佳选择，值得推广。宫外孕手术时间短，病人手术时仰卧位，术中喉罩位置变化不大，呼吸道管理方便、安全。只要注意，术前禁食禁水6～8h，麻醉时准备好吸引器和气管导管，多能避免和处理误吸。遇禁食禁水不足6h的患者，以气管内插管全麻为好。
参考文献
1刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第2版.北京:人民卫生出版社，1996，878.
2张国楼.全麻插管期心血管心血管副反应的防治.临床麻醉学杂志，2001，12:673.
作者单位:024001内蒙古赤峰市医院麻醉科
1999年6月～2002年10月对33例37只眼翼状胬肉手术治疗，随机分为甲组采用自体带结膜瓣的角膜缘干细胞移植术和乙组采用单纯翼状胬肉切除术，观察术后复发和并发症情况，报告如下。
1对象和方法
1.1对象本组33例（37只眼）翼状胬肉患者，其中男20例，女13例，右眼6例，左眼23例，双眼4例。年龄33～78岁，平均59.9岁。甲组12例（14只眼），初发性8例（10只眼），复发性4例（4只眼）。乙组21例（23只眼），初发性15例（17只眼），复发性6例（6只眼）。
1.2手术方法两组病例均在局麻和显微镜下完成，甲组病例常规方法切除胬肉组织，于术眼颞上方做连带部分结膜上皮组织的角膜缘干细胞移植片，略大于胬肉切除后的暴露巩膜面。注意尽量不带结膜下筋膜组织，滑行平移至病变区的角膜缘处，保证上皮面向上，角膜缘侧与植床角膜缘对齐，10—0尼龙线将植片固定在浅层巩膜上，使其平展，供体区创面不做处理。术毕，涂0.5%红霉素眼膏，绷带包扎。术后每日换药1次，滴抗生素及典必殊眼液，7～10天拆线。乙组病例只做单纯翼状胬肉切除，暴露巩膜面，术后处理同甲组。
2结果
2.1术后早期两组均有怕光、流泪、异物感。术后3～5天，角膜上皮修复，荧光素染色（-）。术后前3天，植片平坦在位，3天后，进入水肿期，7天后水肿消退，植片成活无感染。
2.2术后并发症无植片脱落、睑球粘连或运动障碍，未发现眼压升高。
2.3术后随访以纤维血管组织侵犯角膜为复发标准。经过3个月～1年随访，3个月内，甲组随访13只眼，无复发病例。乙组随访23只眼，复发1只眼（4%）;术后6个月，甲组随访13只眼中，无复发病例，乙组随访20只眼，复发3只眼（15%），经1年的随访，两组均无新的复发病例。
3讨论
翼状胬肉（Pterygium）是最常见的眼表疾病之一，其发生与风尘、烟雾、干燥、紫外线等因素有关，尤其紫外线是极为重要的致病原因。其发病机制可能是紫外线或其它环境因造成鼻、颞侧角膜缘干细胞损伤，导致干细胞屏障功能的破坏，引起结膜下纤维组织增生长入角膜;受伤的干细胞还可能释放血管增殖因子，加速胬肉的形成;手术是治疗胬肉最常用的方法，但单纯胬肉切除复发率高达24%～89%［1］。1985年Kenyon等首次研究结膜自体移植治疗胬肉，此后，对于这种手术的术后复发率有不同的报道，从0～39%不等;Prabhasawat等人将自体结膜移植和单纯胬肉切除术后1年的复发率进行比较，分别是4.9%和45%［1］。
角膜缘的Vogt栅状皱纹区是干细胞所在地，它是角膜上皮增殖和分化的源泉［2］。JunSbimazaki曾报道自体结膜瓣联合角膜缘移植，术后复发率为7.4%，远远低于单纯胬肉切除而且供体区愈合良好［1］。本文结果显示带结膜瓣的自体角膜缘干细胞移植术组术后1年无复发病例，而单纯翼状胬肉切除术组复发率高达15%，考虑前者为受伤的角膜缘提供健康的干细胞，促进角膜上皮的再生，而结膜瓣在角膜与异常结膜源性组织之间筑起一道屏障，阻止新生血管长入角膜，从而防止翼状胬肉的复发。由于观察时间短，手术病例较少，尚需今后进一步积累资料观察随访。
此手术操纵简单易行，取材方便，是值得推广的手术。本文在临床实践中体会到术后复发与并发症的发生与下列因素有关:（1）胬肉要切除干净，尤其结膜下纤维组织切除范围大于胬肉范围，尽量使创面平整，移植片要薄和完善，要紧密贴附植床。不要伤及泪阜及肌腱，以免日后发生睑球粘连或运动障碍。（2）术后早期使用皮质类固醇可抑制炎症反应与角膜水肿，也是减少复发的因素之一。
参考文献
1王敏华，龚向明.胬肉的治疗方法.中国实用眼科杂志，2002，20（12）:891-893.
2孙秉基，徐锦堂.角膜病的理论基础与临床，北京:科学技术文献出版社，1994，136，435.
作者单位:100041北京大学首钢医院